崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中或经崩；后者称漏下或经漏。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，故概称崩漏。《诸病源候论》说：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。 崩漏既是妇科常见病，亦是疑难重证。早在《内经》便有“阴虚阳搏谓之崩”的记载，其说为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。《金匮要略》有“漏下”、“崩中下血”的记述，并指出有漏下，半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了血证的初步鉴别。至《诸病源候论》专立有“崩中漏下候”指出“冲任之脉虚损，不能约制其经血，放血非时而下”，《圣济总录》亦说：“夫冲任之脉，所至有时，非时而下，犹器之津泄，故谓之漏下”，《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也”，这些论述明确地指出了崩漏属月经病范围。历代医家对崩漏的病因病机以及辨证论治的研究各有侧重，是后世研究崩漏的重要参考。如明·方约之提出的塞流、澄源、复旧治崩大法，至今为临床治崩所遵循。近代医者对崩漏的研究，多认为肾虚是崩漏致病之本，此见解值得进一步深入研究。 【病因病机】 本病的发病机理主要是冲任损伤，不能制约经血，故经血从胞宫非时妄行。常见病因有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。可突然发作，亦可由月经失调发展而来。 1．血热 热伤冲任，迫血妄行。《傅青主女科》说：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”指出了血热导致崩漏的机理。热致崩漏又有虚热、实热之分。 虚热素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，扰动血海，故经血非时妄行。血崩则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。 实热素体阳盛，肝火易动。或素性抑郁，郁久化火。或感受热邪，或过服辛辣助阳之品，酿成实火。实热伏于冲任，扰动血海，迫经妄行，致成崩漏。 2．肾虚 先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故肾虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。肾气虚，则封藏失司，冲任失固，不能约制经血，乃成崩漏；若肾阴虚，则阴虚失守，虚火动血，致成崩漏。如《东垣十书·兰室秘藏》所云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。” 3．脾虚 忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷、统摄无权，冲任失固，不能约制经血，形成崩漏。《妇科玉尺》说：“思虑伤脾，不能摄血致令妄行。” 4．血瘀 七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。 综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，以至肾脏受病。也有崩漏久不愈而复感邪气，或久漏致瘀证见虚实夹杂，反复难愈的。可知崩漏发病机理复杂，常是因果相干，气血同病，多脏受累，故属妇科难证、重证。《女科证治约旨》说：“崩中者，势急症危。漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候。” 【诊断要点】 崩漏的发病特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄行，出血或量多如注；或淋漓不断，甚至屡月未有尽时。在月经疾病中，月经先期、经期延长。月经先后无定期、月经量多等，虽同属月经期、量异常的一类病证，但其发病机理和临床表现却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。 同时，崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后病、赤带、疤痕、外伤等所致的阴道出血证鉴别。赤带为挟血性的粘液，见于未行经时期，患者月经多属正常。对疑为妊娠出血的患者，应通过病史询问及作有关妊娠的诊断检查，方能明确诊断。产后出血证是胎儿娩出后产褥期生的阴道出血，在病史及发病时期上便能作鉴别。徵瘕出血多有徵可查，生殖道外伤出血有外伤史可询，一般不难鉴别。不过，妇科血证的鉴别有时较为困难，必要时仍需作有关检查，以协助对崩漏的诊断。 【辨证施治】 1．血热 主要证候：阴道突然大量下血，或淋漓日久，血色深红，口干喜饮，头晕面赤，烦躁不寐，舌质红，苔黄，脉滑数。 证候分析：热盛于内，迫血妄行，故出血量多，血色深红。热邪内炽，津液耗损，故口干喜饮。热邪上扰，则头晕面赤，烦躁不寐。舌质红，苔黄，脉滑数均为内热炽盛之象。 治疗原则：清热凉血，固经涩血。 方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）加沙参、麦冬。方中黄芩、山栀、地榆清热凉血。生地、地骨皮、沙参、麦冬清热养阴，使热去而不伤津。阿胶养血止血。龟板、牡蛎育阴潜阳。棕榈炭、藕节收敛止血。如证见胸胁胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等证，则为肝经火炽，治宜平肝清热，佐以止血。宜用丹栀逍遥散去生姜，加益母草、炒蒲黄、血余炭，以止血、活血调经。 2．血瘀 主要证候：出血淋漓不断，或突然下血量多，夹有瘀块，小腹疼痛，拒按，瘀块排出后则疼痛减轻，舌质黯红或舌尖边有瘀点，脉沉涩或弦紧。 证候分析：由于瘀血阻滞经脉，新血不守，血不循经，故见出血量多或淋漓不止。离经之血，蓄积胞宫而成血块，胞脉不通，故小腹疼痛拒按。血块排出，瘀滞稍通，故疼痛减轻。舌质黯红或舌尖边有瘀点，脉沉涩或弦紧均为瘀血阻滞之象。 治疗原则：活血行瘀。 方药：四物汤（《和剂局方》）合失笑散（《和剂局方》）加三七粉、茜草炭、阿胶珠。方中四物汤养血活血。蒲黄、五灵脂、三七化瘀止痛。茜草炭凉血化瘀止血。阿胶养血止血。全方为活血祛瘀、养血止血之剂。 3．脾虚 主要证候：暴崩下血，或淋漓不净，色淡质薄，面色恍白或虚浮，身体倦怠，四肢不温，气短懒言，胸闷纳呆，大便溏薄，苔薄润或腻，舌体胖嫩或有齿印，脉细弱或芤。 证候分析：脾统血，脾虚则清阳下陷，统摄无权，冲任不固，故出血量多，或淋漓不净。脾气虚弱，血失温熙，故血色淡而质薄。中气不足则气短懒言，身体倦怠。脾阳不振，则四肢不温，面色恍白或虚浮。舌苔薄润或腻，舌体胖嫩或有齿印，脉细弱或芤均为脾虚血少之候。 治疗原则：益气固本，养血止血。 方药：固本止崩汤（《傅青主女科》）去当归，加升麻、山药。方中参、芪、白术益气固经摄血。熟地养血滋阴。黑姜温中止血。当归活血，走而不守，不宜用。加升麻、山药以助参、芪益气升提之力。全方重在益气举陷，固本止血。 4．肾阳虚 主要证候：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰膝酸软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。 证候分析：肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约，故经来无期，量多或淋漓。阳虚则真火不足，经血失煦，故色淡质稀。余证均为阳虚失煦之象。 治法：温肾固冲，止血调经。 方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂、当归，加黄芪、覆盆子、赤石脂。 方中制附子温补命门之火，以强壮肾气；杜仲、菟丝子温补肾阳；鹿角胶温肾气养精血，固冲任；熟地、山茱肉、枸杞补养精血；山药补脾固气；加黄芪补气摄血，覆盆子固肾涩血。肉桂温血，当归辛温活血，故宜去之。患者若为年少肾气不足，可于上方加紫河车、仙茅、仙灵脾，以加强补肾益冲之功。肾阳虚，脾阳失煦，证兼浮肿、纳差、四肢欠温者，加茯苓、砂仁、炮姜，健脾温中。 5． 肾阴虚 主要征候：经乱无期，出血淋漓不尽或量多，色鲜红，质稍稠。头晕耳鸣，腰膝疾软，或心烦。舌偏红，苔少，脉细数。 证候分析：肾水阴虚，冲任失守，放经乱无期，量多或淋漓不尽。阴虚血热，则色鲜红，质稍稠。肾阴不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣。精亏则腰腿疲软，水不济火，故心烦。舌、脉为肾水亏虚之象。 治法：滋水益阴，止血调经。 方药：左归丸（《最岳全书》）去牛膝合二至丸。（方见月经病·经期延长） 方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血，枸杞、山茱萸、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。合二至丸滋养肝肾。肝阴失养，证见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎。心阴不足，证见心烦者，加五味子、夜交藤。阴虚生热者，可按虚热崩漏证处理。肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法，灵活化栽运用。