【证候特征】 便秘在临床上有各种不同的表现，或大便次数减少，常三五日、七八日大便一次，甚则更长时间，多数粪质干硬，排出困难，且伴有腹胀、腹痛、头晕、头胀、嗳气食少、心烦失眠等；或排便次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难，常由于排便努挣导致肛裂、便血，日久引起痔疮等；或粪质并不干硬，也有便意但排出不畅，排便无力，排便时间延长，常出现努挣汗出、乏力气短、心悸头晕等症状。 【病因病机】 1．肠胃积热 素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，粪质干燥，难于排出，即所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结证。必因邪央有余，以致津液干燥。” 2．气机郁滞 忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致肺气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出。或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞，而物不行也。” 3．阴寒积滞 恣食生冷，凝滞胃肠。或外感寒邪，积聚肠胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。如《金匮翼·便秘》说：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。” 4．气虚阳衰 饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。如《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。” 5．阴亏血少 素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则津枯，大肠不润，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下困难。如《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复。皆能秘结。” 便秘的病因是多方面的。外感寒热之邪，内伤饮食情志，阴阳气血不足等皆可形成便秘，而且各种原因又常相兼为病，使发病之因复杂多变。如肠燥津亏之人易被邪热所侵扰，气虚阳衰之体不耐寒凉饮食之伤，气机郁滞常易化燥而伤津，大肠传导无力，又是津凝、郁阻因应致实的前因等。概括说来，便秘的直接原因不外热、实、冷、虚四种，胃肠积热者发为热秘，气机郁滞者发为实秘，阴寒积滞者发为冷秘，气血阴阳不足发为虚秘。而且，四种便秘的征候表现常有相兼或演变，如邪热蕴积与气机郁滞并存，阴寒积滞与阳气虚衰同在；气机郁滞，日久化热，气郁与燥热同存。 【诊断】 1．便秘主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅。 2．常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼杂证。 3．发病常与外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。 4．纤维结肠镜等有关检查，常有助于部分便秘的诊断。 5．应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状，本病证中老年多发，女性多见。 【鉴别诊断】 积聚 与便秘均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多触及索条状，积聚则形状不定，便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。 【辨证施治】 一 实秘 1．肠胃积热 症状：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞；润畅通便。 方药：麻子仁丸。 方中大黄、枳实、厚朴通腑泻热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营。若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青鳞丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。另外尚可辨证选用当归龙荟丸、黄龙汤、凉隔散等。 2．气机郁滞 症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣失气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆，舌苔薄腻，脉弦。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤。 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚朴、香附、柴胡以助理气之功。若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。 3．阴寒积滞 症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呢逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛。 方药：大黄附子汤。 方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小茴香增散寒之功。若心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。 二 虚秘 1．气虚 症状：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。 治法：补气润肠。 方药：黄芪汤。 方中黄芪补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便，陈皮理气。若气虚较甚，可加人参、白术；若气虚下陷脱肛者，用补中益气扬；若肺气不足者，可加用生脉散；若日久肾气不足者，可用大补元煎。 2．血虚 症状：大便干结，面色无华，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。 治法：养血润燥。 方药：润肠丸。 方中当归、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润畅通便，枳壳引气下行。可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。 3．阴虚 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴通便。 方药：增液汤。 方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、栝蒌仁增润肠之效。若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。 4．阳虚 症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳通便。 方药：济川煎。 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。 若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤；若肾阳不足，尚可用肾气丸。还可辨证选用理中丸、四神丸、右归丸等。 【转归预后】 若便秘日久，可引起肛裂、痔疮，并影响脾胃的细化功能，甚至浊气上逆，变证丛生。年老体弱、产后病后体虚便秘，多为气血不足，阴寒凝聚，治疗宜缓缓图之，难求速效。总之，便秘若积极治疗，并结合饮食、 情志、运动等调护，多能在短期内康复。 【预防与调摄】 对于习惯性便秘，应保持心情舒畅，增加体力活动，注重饮食调节，并按时登厕。