【证候特征】 脏腑气血亏虚，气血湿热瘀毒互结于肝，主症为两胁疼痛，上腹部肿块，纳呆乏力，腹胀消瘦，肝区痛而剧烈，向肩背部放射，肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按。兼症以发热、腹泻、腹痛、鼻衄、肌衄为多，晚期出现黄疽、腹水、昏迷。初期舌苦多见白或腻，脉弦滑或滑数；后期见舌绛或紫暗，脉沉细。 【病因病机】 脏腑气血虚亏，脾虚湿聚，痰凝血瘀；六淫邪毒入侵，邪凝毒结；七情内伤，情志抑郁等，可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。 1．情志久郁 肝主疏泄，调畅气机，故一身之气机畅达与否主要责之于肝。若情志久郁，疏泄不及，气机不利，气滞血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。正如《素问·通评虚实论》说：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” 2．脾虚湿聚 饮食失调，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微，而变为痰浊，痰阻气滞，肝脉阻塞，痰血互结，形成肝癌。《卫生宝鉴》说：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”《医宗必读》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。” 3．湿热结毒 情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；肝郁乘脾，运化失常，痰湿内生，湿热结毒，郁阻胆道，形成肝积，多伴胆汁外溢。 4．肝阴亏虚 热毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，肝血暗耗，导致气阴两虚，邪毒内蕴，此为本虚标实。 总之，肝癌病位在肝，与脾、胆、胃密切相关。其病机复杂，统而言之为正虚于内、邪毒凝结。故病证危重，防治棘手。 【诊断】 1．以右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆乏力为主症。 2．具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疽病史，且病情进展迅速。 3．结合B超、CT扫描、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等，有助诊断。 【鉴别诊断】 1．黄疸 黄疸以目黄、身黄、小便黄为主，主要病机为湿蒸热郁，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗。而肝癌以上腹部进行性增大、质地坚硬之肿块、形体逐渐消瘦为特征，晚期可伴有黄疸，但与黄疸病证有别。 2．胁痛 是以一侧或两侧胁助部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。而肝癌虽亦有胁痛，但以右胁为主，且有坚硬、增大之肿块，形体明显消瘦，病证危重。 3．鼓胀 与肝癌晚期一样，皆可有腹胀大、皮色苍黄的症状，但肝癌患者形体明显消瘦，腹部肿块坚硬、表面凹凸不平。鼓胀虽为顽症之一，但肝癌较之更为危重。 【辨证要点】 肝癌发病后，病情进展迅速，病情重。因此要全面掌握辨证要点。 1．辨虚实 患者本虚标实极为明显，本虚表现为乏力倦怠，形体急骤消瘦，甚至面色萎黄，懒言等；而右上腹有坚硬肿物而拒按，甚至伴黄疸、腹水、浮肿、脘腹胀满而闷等属标实的表现。 2．辨危候 晚期可见昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。 【治疗原则】 肝癌患者虚实错杂，急则治其标，当以祛邪为主，常用活血化瘀、消积消结、逐水破气等法；一般则宜攻补兼施，扶正祛邪，常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液、活血化瘀、理气破气、逐水消肿等法。 对于放、化疗后的肝癌患者，其治疗多以健脾理气、补养肝肾、活血化瘀、清热解毒、生津润燥、温补气血，此有减毒增效的作用。 【辨证施治】 1．肝气郁结 症状：右胁部胀痛，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，右胁下肿块，舌苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝健脾，活血化瘀。 方药：柴胡疏肝散。 方中柴胡、陈皮、枳壳、香附疏肝理气，川芎化瘀。可酌加广郁金、生苡米、白术、黄芪健脾。尚可配用香砂六君子丸。 2．气滞血瘀 症状：胁下痞块巨大，胁痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，食欲不振，大便溏结不调，倦怠乏力，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细或弦涩。 治法：行气活血，化瘀消积。 方药：复元活血场。方中当归、桃仁、红花、山甲、栝篓活血化瘀，柴胡行气疏肝。酌加三棱、莪术、延胡素、广郁金、水蛭、蛰虫等。尚可配用大黄蛰虫丸、人参鳖甲汤等。 3．湿热聚毒 症状：心烦易怒，身黄目黄，口干口苦，食少，腹胀满，胁肋刺痛，溲赤便干，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 治法：清热利胆，泻火解毒。 方药：茵陈蒿汤。方中茵陈、桅子、大黄清热利湿。酌加以厚朴、水红花子、黄杨、半枝莲等解毒调气，尚可配用犀黄丸。 4．肝阴亏虚 症状：胁肋疼痛，五心烦热，头晕目眩，食少腹胀大，青筋暴露，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。 治法：养血柔肝，凉血解毒。 方药：一贯煎。 方中以生地、沙参、麦冬、当归、枸杞养血生津，更加以川楝子调肝。可酌加生鳖甲、生龟板、牡丹皮、水红花子、女贞子、旱莲草、半边莲凉血解毒，龟板胶、鹿角胶补益精血。尚可配用六味地黄九或杞菊地黄丸。 经动物实验和临床验证抗癌的有效药物有半枝莲、肿节风、水红花子、猪苓、茯苓、泽泻、八月札、蛰虫、茵陈、鳖甲、虎杖、红花、水蛭、穿山甲、当归、夏枯草、三棱、蟾蜍等。在辨证论治的基础上可以选用以上药物。 【转归预后】 本病早期患者可无任何症状和体征，中晚期患者可出现进行性肝肿大、胁痛、黄疸、腹水、发热以及极度消瘦、出血、昏迷等。 本病病程短，病势凶险，预后极差，为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法，对提高疗效，改善患者的预后有一定意义。 【预防与调摄】 调摄的目的在于提高生存率，延长生存期，改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化，如体重、皮肤改变、精神状态等。为加强并发症的预防，嘱食用富于营养易消化的软食，忌食生冷油腻及硬性食物，忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物，以防止出血。加强心理调摄，在做好患者思想工作的前提下，可以采取公开性治疗，这样既可以减少患者不必要的猜疑，还有助于患者积极配合治疗。