【证候特征】 积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征。积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。 聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略·五胜风寒积聚病脉证并治》说：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也。发作有时，展转痛移，为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为：“积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也”。 【病因病机】 1．情志抑郁，气滞血瘀 正如《济生方·积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气。人之所不能无者，过则伤乎五脏。……留结而为五积。”情志为病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。 2．酒食内伤，滋生痰浊 由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、煎煿辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。亦有因饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅而成聚证者。 3．邪毒侵袭，留着不去 寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病。脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。正如《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。” 4．它病转归，日久成积 黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻。以上几种病证，日久不愈，均可转归演变为积证。 情志抑郁，饮食损伤，感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中，情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂，混合致病。 正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。正如《医家必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是在正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。 【诊断】 1．积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。积证大多有一个逐渐形成的过程。积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退，逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突出。 2．聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时，可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作。常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的征候。 结合病史，做B超、CT、胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。 【鉴别诊断】 1．痞满 痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此而和积聚相区别。 2．鼓胀 鼓胀以肚腹胀大，鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，所不同的是鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚。肚腹胀大。故腹内有无水液停聚，是鼓胀与积聚的鉴别要点. 【辨证要点】 1．辨积与聚的不同 积与聚虽会称为一个病证，但两者是有明显区别的。积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。 2．辩积块的部位 积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疽、纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃院部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。 3．辨初、中、末期虚实的不同 积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。 【治疗原则】 聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。积证初期，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积；中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。 在积证的治疗中，应十分注意处理好攻法与补法的关系。正如《景岳全书·积聚》说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。 【辨证施治】 一、聚证 1．肝气郁滞 症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：木香顺气散。 本方具有行气温中、散寒化湿，疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞，寒湿中阻，及伴有肝郁症象者。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴。甘草（即香砂平胃散）行气温中，散寒化湿；配伍合乌药、生姜。枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 若寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理气止痛。若兼有热象，口苦，舌质红者，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连（即左金丸）泄肝清热。老年体虚，或兼见神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健脾。 本证攻窜胀痛之症缓解后，可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。 2．食浊阻滞 症状：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苦腻，脉弦滑。 治法：理气化浊，导滞通腑。 方药：六磨汤。 方中以沉香、木香、台乌药理气宽中，大黄、槟榔、枳实通腑导滞。 可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻，呕恶苔腻者，可加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。若因于蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。 聚证发作之时以实证表现为主，但若反复发作，常导致脾胃虚弱，运化无力，以致更易发生气聚腹痛，对这类病人，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。 二、积证 1．气郁血阻 症状：积证初起，积块软而不坚，固定不移，胀痛并见，舌苦薄白，脉弦。 治法：理气活血，通络消积。 方药：大七气汤合失笑散。 前方以青皮、陈皮、桔梗、霍香行气散结，桂枝、三棱、莪术、香附以温通血络、使脉络气血通畅，以消其积块。 合用失笑散用蒲黄、五灵脂以活血化瘀、散结止痛，使血行气通，通则不痛，积块或可消散。若兼见寒热、身痛、苔白、脉浮等证，乃外有风寒之邪，宜予宣表理气，通滞消积，可用五积散。本方汇集解表、散寒、祛湿、化痰、行气、活血、通络、温中、止痛之药于一炉，以治积证初起又兼外感，气机不利所导致的一系列阻滞不通的证候，能使其逐步消散。至积久之证，自非本方所奏效。 2．气结血瘀 症状：腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。 治法：祛瘀软坚，补益脾胃。 方药：膈下逐瘀汤、六君子汤。 方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香附、乌药、积壳行气止痛，甘草益气援中。 可酌加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸、化微回生丹消微散积。 在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以共同组成攻补兼施之法。当此气结血瘀阶段，如积块增大，坚硬，疼痛，还可用虫类破瘀消结合其他软坚药同用，可选用鳖甲、牤虫、鼠妇、海藻等治之。 3．正虚瘀结 症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黎黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。 治法：补益气血，化瘀消积。 方药：八珍汤、化积丸。 八珍汤为补益气血的常用效方。气虚甚者，可加黄芩、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。 化积丸中以三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结，阿魏消痞去积，海浮石化痰软坚散结，槟榔理气泻下（便溏或腹泻者宜去）。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。 上述二方可间服，并可根据病情采用补一攻一，或补二攻一等治法。 【转归预后】 聚证的预后一般较好，而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》说：“无形之聚其散易，有形积其破难。”一般的聚证，若治疗得当，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反复发作，或先因气聚，日久则血瘀成积者。积证则在腹部拍到积块之前，大多已经历了一段病程，所以当发展成为积证时，治疗比较困难。在唐代《外台秘要》就谈到：“几度坚之起，多以渐生，而有觉大者，自难疗也。”现在由于医学的进展，积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减轻，生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为鼓胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，或脉络瘀阻，血液外溢，而致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。 【预防与调摄】 积聚之病，起于情志失和者不少，故正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤，对防与治均属重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度，避免过劳。如有胃院痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗