麻黄桂枝辨二十四
按: [伤寒论]曰: 太阳病, 头痛, 发热, 恶寒, 体痛, 呕逆, 脉阴阳俱紧, 无汗而喘者, 名为伤寒, 麻黄汤主之。 曰: 太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风, 脉缓者, 名为中风, 桂枝汤主之。 此以无汗脉紧者为伤寒, 故用麻黄汤; 有汗脉缓者为中风, 故用杜枝汤, 是其辨也。 又[论]曰: 桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧, 发热汗不出者, 不可与也, 常须识此, 勿令误也。 然何以又曰: 太阳病外证未解, 脉浮弱者, 当以汗解, 宜桂枝汤。 阳明病, 日晡所发热, 脉虚浮者, 宜发汗, 发汗宜桂枝汤, 是岂桂枝为止汗者耶? 但麻黄汤无芍药, 而用麻黄, 桂枝汤无麻黄, 而用芍药, 盖桂枝性散, 芍药性敛, 以芍药从桂枝, 则桂枝不峻, 以桂枝从芍药, 则芍药不寒。 然以芍药之懦, 终不胜桂枝之勇, 且芍药能滋调营气, 适足为桂枝取汗之助, 故桂枝汤亦是散剂, 但麻黄汤峻, 而桂枝汤缓耳。 故凡寒邪深固者, 恐服桂枝不能解表, 则反以助热, 所以脉紧无汗者, 宜麻黄不宜桂枝; 若脉浮缓有汗, 或浮弱者, 以其风邪尚浅, 宜桂枝不宜麻黄也。 此麻黄汤为发表之第一, 而桂枝汤则解表之次者也。 今时医不能察此, 但闻汗不出者, 不可与桂枝, 便谓桂枝能止汗, 误亦甚矣, 而不知止汗在芍药, 不在桂枝也。 但桂枝性温, 能强卫气, 如[内经]曰: 阴气有余, 为多汗身寒。 仲景曰: 极寒反汗出者, 此亡阳而汗也, 助阳乃可以止汗, 则正宜用桂枝矣。 又[伤寒论]以太阳病无汗脉紧者为伤寒, 汗出脉缓者为中风, 此风寒之辨也。 然大青龙汤证治曰: 太阳中风, 脉浮紧, 发热恶寒, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之。 是岂非太阳中风亦有脉紧无汗者耶? 可见风之与寒, 本不相远, 但风邪浅而寒邪深耳, 浅属阳而深属阴耳。 且近见外感寒邪者, 率皆伤寒发热脉紧无汗等证, 至于中风一证, 谓其脉缓有汗, 而复发热者, 其病本不多见, 即有之, 亦必外因者少, 而内因者多也。 倘学者以风寒二字, 及麻黄桂枝二汤, 必欲分其阴阳同异, 而执以为辞, 则失之远矣。 本门前卷有风寒辨, 宜并察之。
论今时皆合病并病二十五
余究心伤寒已久, 初见合病并病之说, 殊有不明, 而今始悉之。 夫所谓合病者, 乃二阳, 三阳同病, 病之相合者也。 并病者, 如太阳先病不解, 又并入阳明, 少阳之类也。 观仲景曰: 二阳并病, 太阳初得病时, 发其汗, 汗先出不彻, 因转属阳明。 若太阳病证不罢者, 不可下。 按此云转属阳明, 则自太阳而来可知也, 云太阳病证不罢, 则二经皆病可知也。 凡并病者, 由浅而深, 由此而彼, 势使之必然也。 此合病并病之义, 而不知者皆以此为罕见之证, 又岂知今时之病, 则皆合病并病耳。 何以见之? 盖自余临证以来, 凡诊伤寒, 初末见有单经挨次相传者, 亦未见有表证悉罢, 止存里证者, 若欲依经如式求证, 则未见有如式之病, 而方治可相符者, 所以令人致疑, 愈难下手, 是不知合病并病之义耳。 今列其大略如左:
合病者, 乃两经三经同病也。 如初起发热恶寒头痛者, 此太阳之证, 而更兼不眠, 即太阳阳明合病也; 若兼呕恶, 即太阳少阳合病也。 若发热不眠, 呕恶者, 即阳明少阳合病也。 若三者俱全, 便是三阳合病。 三阳合病者, 其病必甚。
三阳与三阴本无合病, 盖三阳为表, 三阴为里, 若表里同病, 即两感也。 故凡有阴阳俱病者, 必以渐相传而至, 皆并病耳, 此亦势所必至, 非合病, 两感之谓。
并病与合病不同, 合病者, 彼此齐病也; 并病者, 一经先病, 然后渐及他经而皆病也。 如太阳先病, 发热头痛, 而后见目痛, 鼻干不眠等证者, 此太阳并于阳明也; 或后见耳聋?痛, 呕而口苦等证者, 此太阳并于少阳也; 或后见腹满嗌干等证者, 此太阳并于太阴也; 或后见舌干口燥等证者, 此太阳并于少阴也; 或后见烦满囊缩等证者, 此太阳并于厥阴也。 若阳明并于三阴者, 必鼻干不眠, 而兼三阴之证。 少阳并于三阴者, 必耳聋呕苦, 而兼三阴之证。 阴证虽见于里, 而阳证仍留于表, 故谓之并。 凡患伤寒, 而始终热有不退者, 皆表邪之未解耳, 但得正汗一透, 则表里皆愈, 岂非阴阳相并之病乎。 今之伤寒率多并病, 若明此理, 则自有头绪矣。 治此之法, 凡并病在三阳者, 自当解三阳之表, 如邪在太阳者, 当知为阳中之表, 治宜轻清; 邪在阳明者, 当知为阳中之里, 治宜厚重; 邪在少阳者, 当知为阳中之枢, 治宜和解。 此虽解表之大法, 然余仍有心法, 详载[新方八略]中。 故或宜温散, 或宜凉散, 或宜乎散, 或宜补中而散, 是又于阴阳交错之理, 有不可不参合而酌用者, 皆治表之法也。 至于病入三阴, 本为在里, 如太阴为阴中之阳, 治宜微温; 少阴为阴中之枢, 治宜半温; 厥阴为阴中之阴, 治宜大温, 此阴证之治略也。 然病虽在阴, 而有兼三阳之并病者, 或其邪热已甚, 则自宜清火; 或其表尚未解, 则仍当散邪, 盖邪自外入, 则外为病本, 拔去其本, 则里病自无不愈者, 此所以解表即能和中也。 若表邪不甚, 而里证为急, 又当先救其里, 盖表里之气, 本自相关, 惟表不解, 所以里病日增, 惟里不和, 所以表邪不散, 此所以治里亦能解表也。 但宜表宜里, 或此或彼之间, 则自有缓急先后一定不易之道, 而非可以疑似出入者, 要在乎知病之薮, 而独见其必胜之机耳, 此又阴阳并病之治略也。 惟是病既在阴, 必关于脏, 脏气为人之根本, 而死生系之。 故凡诊阴证者, 必当细察其虚实, 而补泻寒热, 弗至倒施, 则今时之治要, 莫切乎此矣。
治法二十六
凡治伤寒, 不必拘于日数, 但见表证, 即当治表, 但见里证, 即当治里, 因证辨经, 随经施治, 乃为良法。 若表邪未解, 即日数虽多, 但有表证而脉见紧数者, 仍当解散, 不可攻里也。 若表邪已轻, 即日数虽少, 但有里证而脉见沉实者, 即当攻里, 不可发表也。 然此二者, 一曰发表, 一曰攻里, 皆以邪实者为言也。 其有脉气不足, 形气不足者, 则不可言发言攻, 而当从乎补矣。 但补有轻重, 或宜兼补, 或宜全补, 则在乎明而慧者之用之如法耳。
伤寒但见发热恶寒, 脉紧数, 无汗, 头项痛, 腰脊强, 或肢体酸软者, 便是表证, 不拘日数多寡, 即当解散, 但于阴阳虚实, 不可不预辨也, 而于后开汗散方中择宜用之。
伤寒但见往来寒热, ?痛, 口苦而呕, 或渐觉耳聋, 脉见弦数者, 即少阳经半表半里之证, 治宜和解, 以新方诸柴胡饮, 及小柴胡汤之类, 酌宜用之。 然少阳之治有三禁, 曰不可汗, 吐, 下也。
伤寒如头痛, 发热, 恶寒表证之类悉除, 反见怕热, 躁渴谵语, 揭去衣被, 扬手掷足, 斑黄发狂, 或潮热自汗, 大便不通, 小便短赤, 或胸腹胀满疼痛, 或上气喘促, 脉实有力者, 即是传里之热证, 不拘日数多少, 即当清里。 如果实邪内结, 不得宣通, 此必大为涤荡, 庶使里通而表亦通也。 然必其胸腹胀满, 肠胃燥结, 而大满大实坚者, 乃可攻之。 故法曰: 痞满燥实坚, 五者具而后可下。 又曰: 下不嫌迟。 盖恐内不实而误攻之, 则必致不救矣。
凡治伤寒, 如时寒火衰, 内无热邪而表不解者, 宜以辛温热剂散之; 时热火盛而表不解者, 宜以辛甘凉剂散之; 时气皆平而表不解者, 宜以辛甘平剂散之, 此解散之要法也。 盖人在气交之中, 随气而化, 天地之气寒, 则宜辛热, 天地之气热, 则宜辛凉, 经文既以冬为伤寒, 春为温病, 夏为暑病, 名既因时而易, 则方亦不容不随时而更也。 第以凉散之法, 当知所辨, 必其表里俱有热证, 方可兼用清凉, 若身表虽热, 而内无热证者, 此以表邪未解, 因寒而为热也, 不可妄用凉药。 盖恐表寒未除, 而内寒复至, 以寒遇寒, 则凝结不解, 必将愈甚, 经曰: 发表不远热, 正此之谓也。 且舍时从证, 尤为治伤寒紧要之法, 此又不可不知常变。
凡暑热盛行, 瘟疫大起, 焦渴斑黄, 脏腑如火, 此则或用寒肃, 以清其里, 或用寒散, 以救其表, 但当察表里而酌缓急之宜也。
论虚邪治法二十七
凡伤寒治法, 在表者宜散, 在里者宜攻, 此大则也。 然伤寒死生之机, 则全在虚实二字, 夫邪之所凑, 其气必虚, 故伤寒为患, 多系乘虚而入者。 时医不察虚实, 但见伤寒, 则动曰伤寒无补法, 任意攻邪。 殊不知可攻而愈者, 原非虚证, 正既不虚, 邪自不能害之, 及其经尽气复, 自然病退, 故治之亦愈, 不治亦愈, 此实邪之无足虑也。 惟是挟虚伤寒, 则最为可畏, 使不知固本御侮之策, 而肆意攻邪, 但施孤注, 则凡攻散之剂, 未有不先入于胃, 而后达于经, 邪气未相及, 而胃气先被伤矣, 即不尽脱, 能无更虚? 元气更虚, 邪将更入, 虚而再攻, 不死何待? 是以凡患伤寒而死者, 必由元气之先败, 此则举世之通弊也。 故凡临证者, 但见脉弱无神, 耳聋手颤, 神倦气怯, 畏寒喜暗, 言语轻微, 颜色青白, 诸形证不足等候, 便当思顾元气。 若形气本虚, 而过散其表, 必至亡阳; 脏气本虚, 而误攻其内, 必至亡阴, 犯者必死。 即如元气半虚, 而邪方盛者, 亦当权其轻重, 而兼补以散, 庶得其宜。 若元气大虚, 则邪气虽盛, 亦不可攻, 必当详察阴阳, 峻补中气。 如平居偶感阴寒, 邪未深入, 但见发热身痛, 脉数不洪, 内无火证, 素禀不足者, 即当用理阴煎加柴胡, 或加麻黄, 连进一二服, 其效如神, 此常用第一方也。 此外诸证, 如虚在阳分, 则当以四柴胡饮, 补中益气汤, 或八珍汤, 理中汤, 温胃饮之类, 此温中自能发散之治也。 若虚在阴分, 而液涸水亏, 不能作汗, 则当用补阴益气煎, 三柴胡饮, 或三阴煎, 左归饮之类, 此壮水制阳, 精化为气之治也。 若阴盛格阳, 真寒假热者, 则当以大补元煎, 右归饮, 崔氏八味丸料之类, 此引火归原之治也。 其有阴盛阳衰之证, 身虽发热, 而畏寒不已, 或呕恶, 或泄泻, 或背凉如水, 或手足厥冷, 是皆阳虚之极, 必用大温中饮, 或理阴煎, 不可疑也。 若果邪火热甚, 而水枯干涸者, 或用凉水渐解其热。 表未解而固闭者, 或兼微解, 渐去其寒。 若邪实正虚, 原有主客不敌之势, 使但能保定根本, 不令决裂, 则邪将不战而自解。 此中大有玄妙, 余常藉此而存活者, 五十年来若干人矣, 谨书之以为普济者之则。
补中亦能散表二十八
夫补者所以补中, 何以亦能散表? 盖阳虚者, 即气虚也, 气虚于中, 安能达表, 非补其气, 肌能解乎? 凡脉之微弱无力, 或两寸短小而多寒者, 即其证也, 此阳虚伤寒也。 阴虚者, 即血虚也, 血虚于里, 安能化液, 非补其精, 汗能生乎? 凡脉之浮芤不实, 或两尺无根而多热者, 即其证也, 此阴虚伤寒也。 然补则补矣, 仍当酌其剂量, 譬之饮酒者, 能饮一勺, 而与一升, 宜乎其至于困也; 使能饮一斗, 而与一合, 其真蚍蜉之撼大树耳。
寒中亦能散表二十九
夫寒中者所以清火, 何以亦能散表? 盖阳亢阴衰者, 即水亏火盛也, 水涸于经, 安能作汗? 譬之干锅赤裂, 润自何来? 但加以水, 则郁蒸沛然, 而气化四达。 夫汗自水生, 亦犹是也, 如前论言补阳补阴者, 宜助精气也; 此论言以水济火者, 宜用寒凉也。 盖补者, 补中之不足; 济者制火之有余, 凡此均能解表, 其功若一, 而宜寒宜暖, 其用不侔, 是有不可不辨。
伤寒三表法三十
伤寒者, 危病也。 治伤寒者, 难事也。 所以难者, 亦惟其理有不明, 而不得其要耳。 所谓要者, 亦惟正气, 邪气二者之辨而已, 使能知正气之虚实, 邪气之浅深, 则尽之矣。 夫寒邪外感, 无非由表而入里, 由表而入者, 亦必由表而出之, 故凡患伤寒者, 必须得汗而后解。 但正胜邪者, 邪入必浅, 此元气之强者也。 邪胜正者, 其入必深, 此元气之弱者也。 邪有浅深, 则表散有异, 正有虚实, 则攻补有异, 此三表之法所不容不道也。 何为三表? 盖邪浅者, 逐之于藩篱, 散在皮毛也; 渐深者, 逐之于户牖, 散在筋骨也; 深入者, 逐之于堂室, 散在脏腑也。 故浅而实者宜直散, 直散者, 直逐之无难也。 虚而深者宜托散, 托散者, 但强其主, 而邪无不散也。 今姑举其略: 如麻黄汤, 桂枝汤, 参苏饮, 羌活汤, 麻桂饮之类, 皆单逐外邪, 肌表之散剂也。 又如2胡汤, 补中益气汤, 三柴胡饮, 四柴胡饮之类, 皆兼顾邪正, 经络之散剂也。 再如理阴煎, 大温中饮, 六味回阳饮, 十全大补汤之类, 皆建中逐邪, 脏腑之散剂也。 鸣呼! 以散药而散于肌表经络者, 谁不知之, 惟散于脏腑则知者少矣。 以散为散者, 谁不知之, 惟不散之散, 则玄之又玄矣。 余因古人之未及, 故特吐其散邪之精义有如此。
伤寒无补法辨三十一
按伤寒一证, 惟元气虚者为最重, 虚而不补, 何以挽回? 奈何近代医流, 咸谓伤寒无补法。 此一言者, 古无是说, 而今之庸辈, 动以为言, 遂致老幼相传, 确然深信, 其为害也, 不可胜纪。 兹第以一岁之事言之, 如万历乙巳岁, 都下瘟疫盛行, 凡涉年衰及内伤不足者, 余即用大温大补兼散之剂, 得以全活者数十余人, 使此辈不幸而遭庸手, 则万无一免者矣。 即余一人, 于一年之中, 所遇若此, 其如岁月之长, 海字之广, 凡为无补所杀者, 固可胜量哉! 余痛夫枉者之非命, 因遍求经传, 则并无伤寒无补法之例。 必求其由, 则惟陶节庵有云: 伤寒汗, 吐, 下后, 不可便用参耆大补, 使邪气得补, 而热愈盛, 所谓治伤寒无补法也。 此一说者, 盖亦本于孙真人之言, 云服承气汤得痢瘥, 慎不中补也。 此其意谓因攻而愈者, 本为实邪, 故不宜妄用补药, 复助其邪耳, 初非谓虚证亦不宜补也。 此外则有最庸最拙, 为万世之害者, 莫如李子建之[伤寒十劝], 今后世谬传, 实基于此, 故余于前论直叱其非, 并详考仲景[伤寒论], 及诸贤之成法, 以申明其义焉。 矧今人之患伤寒者, 惟劳倦内伤, 七情挟虚之类, 十居七八, 传诵伤寒无补者, 十有八九, 以挟虚之七八, 当无补之八九, 果能堪乎! 而不知以直攻而死者, 皆挟虚之辈也。 此在众人, 则以传闻之讹, 无怪其生疑畏。 至若名列医家, 而亦曰伤寒无补法, 何其庸妄无知, 毫不自反, 误人非浅, 诚可丑可恨者也。 其有尤甚者, 则本来无术, 偏能惑人, 但逢时病, 则必曰: 寒邪未散, 何可用补? 若将邪气补住, 譬之关门赶贼。 若此一言, 又不知出自何典, 乱道异端, 尤可恨也。 此外又有一辈, 曰若据此脉证, 诚然虚矣, 本当从补, 但其邪气未净, 犹宜缓之, 姑俟清楚方可用也。 是岂知正不能复, 则邪必日深, 焉能清楚? 元阳不支, 则变生呼吸, 安可再迟? 此不知死活之流也。 又有一辈, 曰此本虚证, 如何不补, 速当用人参七八分, 但以青陈之类, 监制用之, 自然无害。 是岂知有补之名, 无补之实, 些须儿戏, 何济安危, 而尚可以一消一补, 自掣其肘乎? 此不知轻重之徒也。 即或有出奇言补者, 亦必见势在垂危, 然后曰: 快补快补。 夫马到临涯, 收缰已晚, 补而无济, 必又曰: 伤寒用参者无不死。 是伤寒无补之说益坚, 而众人之惑益不可破, 虽有仪秦不能辩也。 余目睹其受害于此者, 盖不可胜纪矣, 心切悲之, 不得不辩。 夫伤寒之邪, 本皆自外而入, 而病有浅深轻重之不同者, 亦总由主气之有强弱耳。 故凡主强者, 虽感亦轻, 以邪气不能深入也。 主弱者, 虽轻必重, 以中虚不能自固也。 此其一表一里, 邪正相为胜负, 正胜则生, 邪胜则死。 倘以邪实正虚而不知固本, 将何以望其不败乎? 矧治虚治实, 本自不同, 补以治虚, 非以治实, 何为补住寒邪? 补以补中, 非以补外, 何谓关门赶贼? 即曰强寇登堂矣, 凡主弱者, 避之且不暇, 尚敢关门乎? 既能关门, 主尚强也, 贼闻主强, 必然退遁, 不遁即成禽矣, 谓之捉贼, 又何不可? 夫病情人事, 理则相同, 未有正胜而邪不却者。 故主进一分, 则贼退一步, 谓之内托, 谓之逐邪, 又何不可, 而顾谓之关门耶? 矧如仲景之用小柴胡汤, 以人参柴胡并用, 东垣之用补中益气汤, 以参朮升柴并用, 盖一以散邪, 一以固本, 此自逐中有固, 固中有逐, 又岂皆补住, 关门之谓乎? 甚矣, 一言之害, 杀命无穷, 庸医之庸, 莫此为甚。 余不能以口遍传, 故特为此辩, 使有能广余之说, 以活人一命者, 必胜念弥陀经多多矣。
徐东皋曰: 汉张仲景着[伤寒论], 专以外伤为法, 其中顾盼脾胃元气之秘, 世医鲜有知之者。 观其少阳证, 小柴胡汤用人参, 则防邪气之入三阴, 或恐脾胃稍虚, 邪乘而入, 必用人参甘草, 固脾胃以充中气, 是外伤未尝不内因也。 即如理中汤, 附子汤, 黄连汤, 炙甘草汤, 吴茱萸汤, 茯苓四逆汤, 桂枝人参汤, 人参败毒散, 人参白虎汤, 阳毒升麻汤, 大建中汤等, 未尝不用参朮以治外感, 可见仲景公之立方, 神化莫测。 或者谓外伤是其所长, 而内伤非所知也, 此诚不知公者也。 何今世之医, 不识元气之旨, 惟见王纶[杂着]戒用人参之谬说, 执泥不移, 乐用苦寒, 攻病之标, 致误苍生, 死于非命, 抑何限耶。 间有病家疑信相半, 两弗之从, 但不速其死耳, 直以因循, 俟其元气自尽, 终莫之救而毙者, 可谓知乎? 况斯世斯时, 人物剧繁, 禀气益薄, 兼之劳役名利之场, 甚至蹈水火而不知恤, 耽酒色以竭其真, 不谓内伤元气, 吾弗信也。 观其杂病, 稍用攻击而脾胃遂伤, 甚则绝谷而死者, 可以类推矣。
病宜速治三十二
凡人有感冒外邪者, 当不时即治, 速为调理, 若犹豫隐忍, 数日乃说, 致使邪气入深, 则难为力矣。 惟小儿女子, 则为尤甚。 凡伤寒之病, 皆自风寒得之, 邪气在表, 未有温覆而不消散者, 若待入里, 必致延久。 一人不愈, 而亲属之切近者, 日就其气, 气从鼻入, 必将传染, 此其病之微甚, 亦在乎治之迟早耳。 故凡作汤液, 不可避晨夜, 觉病须臾, 即宜速治, 则易愈矣。 仲景曰: 凡发汗温服汤药, 其方虽言日三服, 若病剧不解, 当促之, 可半日中尽三服, 即速治之意也。 其或药病稍见不投, 但有所觉, 便可改易。 若其势重, 当一日一夜, 晬时观之, 一剂未退, 即当复进一剂。 最难者不过三剂, 必当汗解。 其有汗不得出者, 即凶候也。
景岳全书卷之七伤寒上终