论下十六
[论]曰: 三阴皆受病, 已入于府者, 可下而已。 此详义见前六经证。
曰: 脉浮而大, 心下反?, 有热属藏者, 攻之, 不令发汗。 按: 此以心下?而热在藏, 即脉虽浮大者, 病亦属里, 故不宜发汗, 而当攻内也。
曰: 伤寒不大便六七日, 头痛有热者, 与承气汤。 按: 此以阳明内热而为头痛也, 故可攻之。
曰: 阳明病, 外已解而潮热者, 可攻里也, 手足濈然而汗出者, 此大便已?也, 大承气汤主之。 若汗虽多, 而微发热恶寒者, 表未解也, 其热不潮, 未可与承气。
曰: 阳明病, 胃中有燥屎者, 可攻之。 病人不大便五六日, 绕脐痛, 烦躁, 发作有时者, 此有燥屎也。
曰: 汗出谵语者, 以有燥屎在胃中, 此为风也, 须下之, 宜大承气汤。
曰: 阳明病, 发热汗多者, 热在里也, 急下之, 宜大承气汤。
曰: 阳明病, 发汗不解, 腹满痛者, 邪在里也, 急下之, 宜大承气汤。
曰: 病腹中满痛者, 此为实也, 当下之。
曰: 腹满不减, 减不足言, 当下之, 宜大承气汤。
曰: 伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石?者, 或心下至少腹?满而痛不可近者, 大陷胸汤主之。
曰: 阳明少阳合病, 脉滑而数者, 有宿食也, 当下之, 宜大承气汤。 按: 此一条必须兼脉证而察之, 盖伤寒之脉滑数者多, 若无胀痛等证, 未必即为宿食, 故不可单据滑数之脉, 便认作可攻之证。
曰: 若表已解而内不消, 非大满, 犹生寒热, 则病不除也。 按此一条言若非大满, 而犹生寒热者, 是表病犹不除也, 尚不可下。
曰: 若表已解而内不消, 大满大实坚, 有燥屎, 自可徐下之, 虽四五日不能为祸也。 若不宜下而便攻之, 内虚热入, 协热遂利, 烦躁诸变, 不可胜数, 轻者困笃, 重者必死矣。 按: 此一条言外无表证, 内有坚满, 然后可下, 正以见下不宜轻, 轻下者, 为祸不小也。
曰: 太阳病, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。 若表未解者, 不可攻, 当先解表。 表已解, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃仁承气汤。
凡伤寒当下者, 不宜用丸药, 以丸药不能涤荡热邪, 而但能损正气也。 又凡治伤寒热邪传里者, 服下药后, 仍用盐炒麸皮一升许, 将绢包于病人腹上, 款款熨之, 使药气得热则行, 大便必易通也。
脉有忌下者, 如[伤寒论]曰: 伤寒脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗, 更吐, 更下也。 寸口脉浮大, 而医反下之, 此为大逆。 关脉弱, 胃气虚有热, 不可大攻之, 热去则寒起。 尺脉涩弱无力者, 不可下。 大便?者当下之, 设脉迟缓者不可下, 里气不实也。 脉虚细者不可下。 脉浮者不可下。 脉濡而弱, 弱反在关, 濡反在巅, 弦反在上, 微反在下。 弦为阳运, 微为阴寒, 上实下虚, 意欲得温。 微弦为虚, 虚者不宜下也。 脉浮而大, 浮为气实, 大为血虚, 血虚为无阴, 孤阳独下阴部者, 医以为热, 而复用毒药攻其胃, 此为重虚, 客阳去有期, 必下如污泥而死。 脉濡而紧, 濡则阳气微, 紧则荣中寒。 阳微卫中风, 发热而恶寒, 荣紧胃气冷, 微呕心内烦。 医谓有大热, 解肌而发汗, 亡阳虚烦躁, 心下苦痞坚, 表里俱虚竭, 卒起而头眩, 客热在皮肤, 怅怏不得眠。 不知胃气冷, 紧寒在关元, 当温反下之, 安可复追还。 脉久数者, 非外邪也, 不可下之。 脉细数者, 非实邪也, 不可下。 结胸证, 其脉浮大者, 邪未入府也, 不可下, 下之则死。 大扺伤寒最宜慎下, 若脉息无力, 及表证未罢者, 不可乱投汤剂, 下之为逆。
证有忌下者, 如太阳病外证未解, 不可下, 下之为逆。 太阳与阳明合病, 喘而胸满者, 邪在表也, 不可下。 阳明病, 若微发热恶寒者, 表未解也, 不可下。 阳明病, 潮热, 大便初?后溏者, 不可攻。 阳明病, 腹微满, 初头?, 后必溏者, 非实热也, 不可攻之。 阳明病, 其热不潮者, 未可与承气汤。 阳明病, 虽有潮热, 而大便不?者, 不可与承气汤。 不转失气者, 其内不坚, 慎不可攻也。 阳明病, 心下?满者, 不可攻, 攻之利遂不止者死。 ?在心下者, 其邪在胸膈, 犹未入腑也, 故不可攻。 脏结无阳证, 不往来寒热, 其人反静, 舌上苔滑者, 不可攻也。
病欲吐者, 不可下。 呕多, 虽有阳明证, 不可攻之。 此呕多者, 病在上焦, 病在上而攻其下, 取败之道也。 阳明病, 若汗多, 微发热恶寒者, 外未解也, 其热不潮, 未可与承气汤。 湿家下之, 额上汗出, 微喘, 小便不利者死, 下利不止亦死。 阳明病, 不能食, 攻其热必哕, 所以然者, 胃中虚冷故也。 以其人本虚, 故攻其热必哕。 阴强无阳者, 虽其大便坚?, 亦不可下, 下之则清谷腹满。 阴阳俱虚, 恶水者, 若下之, 则里冷, 不嗜食, 大便完谷出。 阳微者不可下, 下之则心下痞?。 恶寒者, 不可下。 小便清利者, 火不盛也, 不可下。 诸四逆厥者, 不可下。 咽中闭塞者不可下。 发汗多, 亡阳谵语者不可下。 诸虚者不可下, 下之则阳虚而生寒。 仲景曰: 极寒反汗出, 身必冷如冰, 其有眼睛不慧, 语言不休, 口虽欲言, 舌不得前者皆死。 阴虚水亏, 虚烦虚躁者不可下, 重亡其阴, 万无生理矣。
看目十七
夫治伤寒须观两目, 或赤或黄, 赤者为阳证, 若兼六脉洪大有力, 或躁而渴者, 其热必甚, 轻则三黄石膏汤, 重则大承气之类主之。
凡目色清白, 而无昏冒闪烁之意者, 多非火证, 不可轻用寒凉。
眼眵多结者, 必因有火。 盖凡有火之候, 目必多液, 液干而凝, 所以为眵, 即如肺热甚则鼻涕出, 是亦目液之类也。
目睛上视者, 谓之戴眼, 此属足太阳经之证。 盖太阳为目之上网, 而与少阴为表里, 少阴之肾气大亏, 则太阳之阴虚血少, 故其筋脉燥急, 牵引而上。 若直视不转者, 尤为凶候。 欲治此者, 速当以培阴养血为主。 今人不知, 皆云为风, 若用风药, 则阴愈虚, 血愈燥矣, 其有不颠覆者, 未之有也。
舌色辨十八
舌为心之官, 本红而泽, 凡伤寒三四日已后, 舌上有胎, 必自润而燥, 自滑而涩, 由白而黄, 由黄而黑, 甚至焦干, 或生芒刺, 是皆邪热内传, 由浅入深之证也。 故凡邪气在表, 舌则无胎, 及其传里, 则津液干燥而舌胎生矣。 若邪犹未深, 其在半表半里之间, 或邪气客于胸中者, 其胎不黑不涩, 止宜小柴胡之属以和之。 若阳邪传里, 胃中有热, 则舌胎不滑而涩, 宜栀子豉汤之属以清之。 若烦躁, 欲饮水数升者, 白虎加人参汤之类主之。 大都舌上黄胎而焦涩者, 胃腑者邪热也, 或清之, 或微下之。 [金匮要略]曰: 舌黄未下者, 下之黄自去, 然必大便燥实, 脉沉有力而大渴者, 方可下之。 若微渴而脉不实, 便不坚, 胎不干燥芒刺者, 不可下也。 其有舌上黑胎而生芒刺者, 则热更深矣, 宜凉膈散, 承气汤, 大柴胡之属, 酌宜下之。 若胎色虽黑滑而不涩者, 便非实邪, 亦非火证, 非惟不可下, 且不可清也。 此辨舌之概, 虽云若此, 然犹有不可概论者, 仍宜详察如左。
按: 伤寒诸书皆云: 心为君主之官, 开窍于舌。 心主火, 肾主水, 黑为水色, 而见于心部, 是为鬼贼相刑, 故知必死。 此虽据理之谈, 然实有未然者。 夫五行相制, 难免无克, 此其所以为病, 岂因克为病, 便为必死? 第当察其根本何如也。 如黑色连地, 而灰黯无神, 此其本原已败, 死无疑矣。 若舌心焦黑, 而质地红活, 未必皆为死证。 阳实者清其胃火, 火退自愈, 何虑之有。 其有元气大损, 而阴邪独见者, 其色亦黄黑, 真水涸竭者, 其舌亦干焦, 此肾中水火俱亏, 原非实热之证。 欲辨此者, 但察其形气脉色, 自有虚实可辨, 而从补从清, 反如冰炭矣。 故凡以焦黑干涩者, 尚有非实非火之证。 再若青黑少神而润滑不燥者, 则无非水乘火位, 虚寒证也。 若认此为火, 而苦寒一投, 则余烬随灭矣。 故凡见此者, 但当详求脉证, 以虚实为主, 不可因其焦黑, 而执言清火也。 伤寒固尔, 诸证亦然。
新按: 余在燕都, 尝治一王生, 患阴虚伤寒, 年出三旬, 而舌黑之甚, 其芒刺干裂, 焦黑如炭, 身热便结, 大渴喜冷, 而脉则无力, 神则昏沉。 群医谓阳证阴脉, 必死无疑。 余察其形气未脱, 遂以甘温壮水等药, 大剂进之, 以救其本, 仍间用凉水以滋其标。 盖水为天一之精, 凉能解热, 甘可助阴, 非若苦寒伤气者之比, 故于津液干燥, 阴虚便结, 而热渴火盛之证, 亦所不忌。 由是水药并进, 前后凡用人参, 熟地辈各一, 二斤, 附子, 肉桂各数两, 冷水亦一, 二斗, 然后诸证渐退, 饮食渐进, 神气俱复矣。 但察其舌黑, 则分毫不减, 余甚疑之, 莫得其解。 再后数日, 忽舌上脱一黑壳, 而内则新肉灿然, 始知其肤腠焦枯, 死而复活, 使非大为滋补, 安望再生。 若此一证, 特举其甚者纪之, 此外, 凡舌黑用补而得以保全者, 盖不可枚举矣。 所以凡诊伤寒者, 当以舌色辨表里, 以舌色辨寒热, 皆不可不知也。 若以舌色辨虚实, 则不能无误, 盖实固能黑, 以火盛而焦也, 虚亦能黑, 以水亏而枯也。 若以舌黄, 舌黑, 悉认为实热, 则阴虚之证, 万无一生矣。
古按: [金镜录]曰: 舌见全黑色, 水克火明矣, 患此者百无一治, 治者审之。 薛立斋曰: 余在留都时, 地官主事郑汝东妹婿患伤寒得此舌, 院内医士曾禧曰: 当用附子理中汤, 人咸惊骇而止。 及其困甚治棺, 曾与其邻复往视之, 谓用前药犹有生意。 其家既待以死, 拚而从之, 数剂而愈。 大抵舌黑之证, 有火极似水者, 即杜学士所谓薪为黑炭之意也, 宜凉膈散之类以泻其阳; 有水来克火者, 即曾医士所疗者是也, 宜理中汤以消阴翳。 又须以老生姜切平, 擦其舌, 色稍退者可治, 坚不退者不可治。
又按: 弘治辛酉, 金台姜梦辉患伤寒, 亦得此舌, 手足厥冷, 呃逆不止, 众医犹作火治, 几致危殆, 判院吴仁斋用附子理中汤而愈。 夫医之为道, 有是病必用是药, 附子疗寒, 其效可数, 奈何世皆以为必不可用之药, 宁视人之死而不救, 不亦哀哉! 凡用药得宜, 效应不异, 不可便谓为百无一治而弃之也。

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