温病暑病三十三
温病暑病之作, 本由冬时寒毒内藏, 故至春发为温病, 至夏发为暑病, 此以寒毒所化, 故总谓之伤寒。 仲景曰: 发热, 不恶寒而渴者, 温病也。 暑病则尤甚矣。 盖暑病者, 即热病也, 是虽与寒证不同, 然亦因时而名, 非谓其病必皆热也。 此外如夏月中暑者, 亦谓之暑病, 则又非寒毒蓄留之证, 在仲景则名之为中暍。 义详暑证门, 所当参阅。
温病暑病之治, 宜从凉散, 固其然也, 然必表里俱有热证, 方可治用清凉。 若值四时寒邪客胜, 感冒不正之气, 表邪未解, 虽外热如火, 而内无热证可据者, 不得以温暑之名, 执以为热, 而概用凉药。
冬有非时之暖, 或君相客热之令而病热者, 名曰冬温。 此与冬月正伤寒大异, 法宜凉解, 此舍时从证也。 若夏月有寒者, 其宜温亦然。 [素问?刺志论]曰: 气盛身寒, 得之伤寒; 气虚身热, 得之伤暑。 [伤寒论]曰: 脉盛身寒, 得之伤寒; 脉虚身热, 得之伤暑。 此二论之言伤寒伤暑者, 非即温病暑病之谓, 盖单指夏月感触时气者, 所当辨其为寒为暑, 而寒则宜温, 暑则宜清也。 身寒者, 言受寒憎寒; 身热者, 言受热发热, 非曰身冷者方是伤寒, 身热者乃是伤暑也。 但此二论, 则一曰气盛气虚, 一曰脉盛脉虚, 词若异而理则一也。 故凡察气者, 当在形色, 察脉者, 当在本元, 合而观之, 则见理精矣。
发斑三十四
. . . . . . . . 发斑证, 轻则如疹子, 重则如锦纹。 其致此之由, 虽分数种, 然总由寒毒不解而然。 如当汗不汗, 则表邪不解; 当下不下, 则里邪不解; 当清不清, 则火盛不解; 当补不补, 则无力不解; 或下之太早, 则邪陷不解; 或以阳证误用温补, 则阳亢不解; 或以阴证误用寒凉, 则阴凝不解。 凡邪毒不解, 则直入阴分, 郁而成热, 乃致液涸血枯, 斑见肌表, 此实毒邪固结, 营卫俱剧之证也。 但斑有微甚, 势有重轻, 轻者细如蚊迹, 或先红而后黄; 重者成粒成片, 或先红而后赤。 轻者只在四肢, 重者乃见胸腹。 轻者色淡而隐, 重者色紫而显。 若见黑斑, 或大便自利, 或短气, 或二便不通, 则十死九矣。 凡病伤寒, 而汗, 下, 温, 清俱不能解, 及足冷耳聋, 烦闷欬呕者, 便是发斑之候。
成无己曰: 大热则伤血, 热不散, 里实表虚, 热邪乘虚出于皮肤而为斑也, 慎不可发汗, 若汗之, 重令开泄, 更增斑烂也。 自后诸家所述, 皆同此说, 予则以为不然。 盖凡伤寒之邪, 本自外而入, 深入不解, 则又自内而出, 此其表里相乘, 势所必至, 原非表虚证也, 但使内外通达, 则邪必由表而解矣。 即如犀角地黄汤, 乃治斑之要药, 人知此汤但能凉血清毒, 而不知此汤善于解表散邪, 若用之得宜, 则必通身大汗, 热邪顿解, 何为不可汗耶? 由此言之, 则凡脉数无汗, 表证俱在者, 必须仍从解散。
凡治发斑, 须察表里。 如瘟疫不解, 热入血室, 舌焦, 烦热发斑者, 犀角地黄汤。 内外俱热, 阳明狂躁, 大渴发斑者, 白虎汤, 或加人参。 阳毒赤斑, 狂言见血者, 阳毒升麻汤。 疫疠发斑, 大热而燥者, 三黄石膏汤。 火郁于经, 寒邪不解, 脉仍滑数而发斑者, 一柴胡饮。 阳明外邪, 阳毒不解者, 升麻汤。 脾肾本虚, 外邪不解而发斑者, 五柴胡饮。 阳明表邪不解, 温热发斑者, 柴胡白虎煎。 温热毒盛, 咽痛发斑者, 玄参升麻汤。 阴虚水亏, 血热发斑者, 玉女煎。 阴虚血燥, 大热大渴发斑者, 归葛饮。 内虚外实, 阴盛格阳发斑者, 大温中饮。 太阳阳明恶热, 大便秘结, 邪毒在腑发斑者, 谓胃承气汤。
凡本非阳证, 妄用寒凉者, 每令人泄泻, 邪陷不解, 予常用大温中饮, 理阴煎之类, 解寒托邪, 始得大汗, 汗后邪达, 多有见赤斑风饼随汗而出, 随出随没, 顷刻即愈, 活者多人矣。 凡寒毒为斑, 即此可见, 使内托无力, 则此毒终无出期, 日深日甚, 难乎免矣。 此理甚微, 不可不察。
发黄三十五
. . . . . . . .
凡发黄黄疸等证, 多由湿热。 如小水不利, 或黄或赤, 或小腹胀满不痛, 或大便实而渴甚, 脉来沉实有力, 皆湿热之证。 轻则茵陈五苓散, 重则茵陈汤, 分利小便, 清血泻火, 则黄自退矣。 然黄有阴证及诸治法, 俱详黄疸门, 宜参用之。
仲景曰: 太阳病, 脉浮而动数, 头痛发热, 微盗汗出, 而反恶寒者, 表未解也, 医反下之, 则为结胸; 若不结胸, 但头汗出, 小便不利, 身必发黄也。 曰: 阳明病, 无汗, 小便不利, 心中懊?者, 身必发黄。 阳明病, 发热汗出者, 此为热越, 不能发黄也。 但头汗出, 身无汗, 际颈而还, 小便不利, 渴引水浆者, 此为瘀热在里, 身必发黄, 茵陈蒿汤主之。 曰: 伤寒, 脉浮而缓, 手足自温者, 系在太阴, 身当发黄。 若小便自利者, 不能发黄, 至七八日大便?者, 为阳明病也。 曰: 伤寒, 发汗已, 身目为黄, 所以然者, 以寒湿在里, 不解故也。 以为不可下也, 于寒湿中求之。 伤寒身黄发热者, 栀子檗皮汤主之。
孙真人曰: 黄疸脉浮者, 当以汗解之, 宜桂枝加黄耆汤。
发狂三十六
. . . . . . . . 伤寒发狂, 本阳明实热之病, 然复有如狂证者, 虽似狂而实非狂, 此中虚实相反, 最宜详辨, 不可忽也。 凡实热之狂, 本属阳明, 盖阳明为多气多血之经, 阳邪传入胃腑, 热结不解, 因而发狂。 [内经?阳明脉解篇]曰: 胃者土也, 故闻木音而惊者, 土恶木也。 其恶火者, 热甚则恶火也。 其恶人者, 以阳明厥则喘而惋, 惋则恶人也。 其病甚则弃衣而走, 登高而歌, 或数日不食, 或踰垣上屋者, 以四肢为诸阳之本, 阳盛则四肢实, 实则能登高也。 其弃衣而走者, 以热盛于身也。 其妄言骂詈, 不避亲疏而歌者, 以阳盛为邪也。 又曰: 阴不胜其阳, 则脉流薄疾, 并乃狂。 又曰: 邪入于阳则狂。 是皆以阳明热邪上乘心肺, 故令神志昏乱若此, 此阳狂也。 然伤寒病至发狂, 是为邪热已极, 使非峻逐火邪, 则不能已。 故但察其大便?结, 或腹满而坚, 有可攻之证, 则宜以大小承气, 或凉膈散, 六一顺气汤之类, 下之可也。 如无胀满实坚等证, 而惟胃火致然者, 则但以白虎汤, 抽薪饮之类, 泄去火邪, 其病自愈。
如狂证本非实热发狂, 其证亦有轻重。 如仲景曰: 太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂。 其外不解者, 尚未可攻, 当先解外。 外已解, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃仁承气汤。 又曰: 太阳病, 六七日, 表证仍在, 脉微而沉, 反不结胸, 其人如狂者, 以热在下焦, 少腹当?满。 小便自利者, 下其血乃愈, 抵当汤主之。 按此二条, 以太阳热邪不解, 随经入腑, 但未至发狂, 故曰如狂。 此以热搏血分, 畜聚下焦, 故宜下也。
近见伤寒家则别有如狂之证, 古人所未及言者, 盖或由失志而病, 其病在心也; 或由悲忧而病, 其病在肺也; 或由失精而病, 其病在肾也; 或由劳倦思虑而病, 其病在肝脾也。 此其本病已伤于内, 而寒邪复感于外, 则病必随邪而起矣。 其证如狂, 亦所谓虚狂也。 而虚狂之证, 必外无黄赤之色, 刚暴之气, 内无胸腹之结, 滑实之脉, 虽或不时躁扰, 而禁之则止, 口多妄诞, 而声息不壮, 或眼见虚空, 或惊惶不定, 察其上则口无焦渴, 察其下则便无?结, 是皆精气受伤, 神魂不守之证。 此与阳极为狂者, 反如冰炭, 而时医不能察, 但见错乱, 便谓阳狂, 妄行攻泻, 必致杀人。 凡治此者, 须辨阴阳。 其有虚而挟邪者, 邪在阳分, 则宜补中益气汤之类; 邪在阴分, 则宜补阴益气煎之类。 虚而无邪者, 在阳分, 则宜四君, 八珍, 十全大补汤, 大补元煎之类; 在阴分, 则宜四物, 六味, 左归饮, 一阴煎之类。 阴虚挟火者, 宜加减一阴煎, 二阴煎之类。 阳虚挟寒者, 宜理中汤, 回阳饮, 八味汤, 右归饮之类。 此方治之宜, 大略如此, 而变证之异, 则有言不能传者, 能知意在言表, 则知所未言矣。
凡身有微热, 或面赤戴阳, 或烦躁不宁, 欲坐卧于泥水中, 然脉则微弱无力, 此阴证似阳也, 名为阴躁。 盖以阳虚于下, 则气不归原, 故浮散于上, 而发躁如狂。 速当温补其下, 命门暖则火有所归, 而病当自愈。 若医不识此, 而误用寒凉者必死。
发狂, 下利谵语者不治。 狂言, 反目直视者, 为肾绝, 死。 汗出后辄复热, 狂言不食者死。
风湿三十七
仲景[论]曰: 太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细者, 此名湿痹。 其人小便不利, 大便反快, 但当利其小便。 曰: 湿家之为病, 一身尽痛, 发热, 身色如熏黄。 湿家, 其人但头汗出, 背强, 欲得被覆向火。 若下之早则哕, 胸满, 小便不利, 舌上如胎者, 以丹田有热, 胸中有寒, 渴欲得水而不能饮, 口燥烦也。 湿家下之, 额上汗出, 微喘, 小便不利者死, 利下不止者亦死。
[论]曰: 风湿相搏, 一身尽疼痛, 法当汗出而解, 值天阴雨不止, 医云此可发汗, 汗之病不愈者, 何也? 曰: 发其汗, 汗大出者, 但风气去, 湿气在, 是故不愈也。 若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲汗出者, 风湿俱去也。 湿家, 病身上疼痛, 发热面黄而喘, 头痛鼻塞而烦, 其脉大, 自能饮食, 腹中和无病, 病在头中寒湿, 故鼻塞, 内药鼻中则愈。 病者一身尽疼, 发热日晡所剧者, 此名风湿, 此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也。
[论]曰: 伤寒八九日, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之。 若其人大便?, 小便自利者, 桂枝汤去桂加白朮主之。 风湿相搏, 骨节烦疼, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之。
结胸三十八
仲景曰: 病有结胸, 其状何如? 答曰: 按之痛, 寸脉浮, 关脉沉, 名曰结胸也。 曰: 病发于阳而反下之, 热入因作结胸。 病发于阴而反下之, 因作痞。 所以成结胸者, 以下之太早故也。 曰: 结胸, 脉浮大者不可下, 下之即死。 曰: 结胸证悉具, 烦躁者亦死。
[论]曰: 太阳病, 脉浮而动数, 头痛发热, 微盗汗出, 而反恶寒者, 表未解也, 医反下之, 胃中空虚, 阳气内陷, 心下因?, 而为结胸, 大陷胸汤主之。 曰: 太阳病, 重发汗而复下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴, 日晡所小有潮热, 从心下至少腹?满而痛不可近者, 大陷胸汤主之。 按此二条, 皆言太阳表证未解, 因误下之而成结胸也。
[论]曰: 伤寒五六日, 呕而发热者, 此柴胡汤证具, 而以他药下之, 其柴胡证仍在者, 当复与柴胡汤, 必蒸蒸而振, 却发热汗出而解。 若心下满而?痛者, 此为结胸也, 大陷胸汤主之。 但满而不痛者, 此为痞, 柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤。 按此一条以少阳表证未解, 因误下之而成结胸也。
[论]曰: 太阳少阳并病, 而反下之, 成结胸, 心下?, 下利不止, 水浆不入, 其人烦心。 按此一条, 以太阳少阳并病, 二经表邪未解, 亦因误下而成结胸也。
[论]曰: 阳明病, 心下?满者, 不可攻之, 攻之利遂不止者死, 利止者愈。 按此一条, 谓阳明邪气入腑者, 必腹满便结, 今惟心下?, 以邪气尚浅, 未全入腑, 故不可攻。 此虽非结胸, 而实亦结胸之类, 盖不由误下, 而因阳明之邪渐深也。
[论]曰: 伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石?者, 大陷胸汤主之。 按此一条, 不云下早, 而云热实, 其于六七日, 脉沉紧而心下?痛者, 此伤寒传里之实邪, 有不因误下而成结胸者, 乃伤寒之本病也。
愚按: 结胸一证, 观[伤寒论]所载, 如前数条, 凡太阳表邪未解而误下者, 成结胸, 少阳证亦然, 太阳少阳并病者亦然, 此不当下而误下之, 以致脏气空虚, 外邪乘虚内陷, 结于胸膈之间, 是皆因下而结者也。 又曰: 伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石?者, 此不因下而邪实渐深, 结聚于胸者也。 然则结胸一证, 有因误下而成者, 有不因下而由于本病者。 观近代伤寒诸书, 云未经下者, 非结胸也, 岂不谬哉。
结胸证, 观仲景所言, 惟太阳, 少阳二经误下者有之, 而阳明一经独无言及者, 何也? 盖凡病入阳明, 胃腑已实, 故可下之而无害也。 然又曰: 阳明病, 心下?满者, 不可攻之, 攻之利不止者死。 此岂非阳明在经表证, 邪未入腑者, 亦为不可下乎? 不惟三阳为然, 即三阴之证, 其有发热恶寒, 表邪未解者, 切不可下, 最当慎也。
结胸证治之辨, 凡心腹胀满?痛, 而手不可近者, 方是结胸, 若但满不痛者, 此为痞满, 非结胸也。 凡痞满之证, 乃表邪传至胸中, 未入于腑, 此其将入未入, 犹兼乎表, 是即半表半里之证, 只宜以小柴胡之属, 加枳壳之类治之, 或以本方对小陷胸汤亦妙。 今余新方制有柴陈煎, 及一柴胡饮之类, 皆可择而用之也。 至于结胸之治, 则仲景俱用大陷胸汤主之。 然以余之见, 则惟伤寒本病, 其有不因误下, 而实邪传里, 心下?满, 痛连小腹而不可近, 或燥渴谵妄, 大便?, 脉来沉实有力者, 此皆大陷胸汤所正宜也。 其于太阳少阳表邪未解, 因下早而致结胸者, 此其表邪犹在, 若再用大陷胸汤, 是既因误下而复下之, 此则余所未敢。 不若以痞满门诸法, 酌其轻重, 而从乎双解, 以缓治之; 或外用罨法, 以解散胸中实邪, 此余之屡用获效, 而最稳最捷者也。 罨法见新方因类第三十。
阴厥阳厥三十九附脏厥蚘厥
厥有二证, 曰阳厥, 曰阴厥也。 阳厥者, 热厥也, 必其先自三阳传入阴分, 故其初起, 必因头疼发热, 自浅入深, 然后及于三阴, 变为四肢逆冷, 或时乍温, 其证必便结躁烦, 谵语发渴, 不恶寒, 反恶热, 脉沉有力。 此以传经热证所化, 外虽手足厥冷, 内则因于热邪, 阳证发厥, 故为阳厥, 乃阳极似阴也。 其证由邪热内结, 或伏阳失下之所致也。 凡厥微则热亦微, 宜四逆散之类; 厥甚则热亦甚, 宜承气汤之类也。 阴厥者, 寒厥也, 初无三阳传经实热等证, 而真寒直入三阴, 则畏寒厥冷, 腹痛吐泻, 战栗不渴, 脉沉无力者, 此阴寒厥逆, 独阴无阳也, 故为阴厥。 轻则理中汤, 重则四逆, 回阳等汤主之。
成无己曰: 四逆者, 四肢不温也。 伤寒邪在三阳, 则手足必热, 传到太阴, 手足自温, 至少阴则邪热渐深, 故四肢逆而不温也。 及至厥阴, 则手足厥冷, 是又甚于逆, 故用四逆散, 以散其传阴之热证。
[论]曰: 诸四逆厥者, 不可下之, 虚家亦然。 成无己注曰: 四逆者, 四肢不温也; 厥者, 手足冷也, 甚于四逆也。 皆阳气少而阴气多, 故不可下, 虚家亦然。 [金匮玉函]曰: 虚者十补, 勿一泻之。
[论]曰: 凡厥者, 阴阳气不相顺接, 便为厥。 厥者, 手足逆冷是也。 病者手足厥冷, 言我不结胸, 小腹满, 按之痛者, 此冷结在膀胱关元也。 伤寒发热四日, 厥反三日, 复热四日, 厥少热多, 其病当愈。 伤寒, 厥四日, 热反三日, 复厥五日, 其病为进。 寒多热少, 阳气退, 故为进也。 若厥而呕, 胸?烦满者, 其后必便血。
[论]曰: 少阴病, 下利清谷, 里寒外热, 手足厥逆, 脉微欲绝, 身反不恶寒, 其人面赤色, 或腹痛, 或干呕, 或咽痛, 或利止脉不出者, 通脉四逆汤主之。 伤寒脉促, 手足厥逆者, 可灸之。 伤寒脉滑而厥者, 里有热也, 白虎汤主之。 手足厥寒, 脉细欲绝者, 当归四逆汤主之。 若其人内有久寒者, 宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 大汗出, 热不去, 内拘急, 四肢疼, 又下利厥逆而恶寒者, 四逆汤主之。 大汗, 若大下利, 而厥逆者, 四逆汤主之。 病人手足厥冷, 脉乍紧者, 邪结在胸中, 心中满而烦, 饥不能食者, 病在胸中, 当须吐之, 宜瓜蒂散。 伤寒厥而心下悸者, 宜先治水, 当服茯苓甘草汤, 却治其厥。 不尔, 水渍入胃, 必作利也。 下利清谷, 里寒外热, 汗出而厥者, 通脉四逆汤主之。 呕而脉弱, 小便复利, 身有微热, 见厥者难治, 四逆汤主之。
按: 阳厥阴厥, 其辨如前, 此先哲之大法也。 然愚则犹有所辨, 如阴厥一证, 既无阳证阳脉, 而病寒若此, 明是阴证, 今人但曰中寒者, 即其病也。 然犯此者无几, 知此者无难, 治宜温中, 无待辨也。 惟是阳厥一证, 则有不得不辨者。 夫厥由三阳所传, 是为阳厥, 此固然矣, 即以传经者言之, 又岂尽无阴证乎? 故凡病真阳不足者, 即阳中之阴厥也; 脉弱无神者, 即阳中之阴厥也; 攻伐清凉太过者, 即阳中之阴厥也。 四肢为诸阳之本, 使非有热结, 烦渴, 胀实等证, 而见厥逆者, 皆由阳气不足也。 成无己曰: 大抵厥逆为阴所主, 寒者多矣。 又曰: 厥为阴之盛也。 故凡属挟虚伤寒, 则虽自阳经传入者, 是亦阳中之阴厥也。 阴中之阴者宜温, 阳中之阴者, 果宜凉乎?
学者勿谓其先有头疼发热, 但自三阳传至者, 便为阳厥, 而寒因热用之, 则为害不小矣。
脏厥证。 仲景曰: 伤寒脉微而厥, 至七八日肤冷, 其人躁无暂安时者, 此为脏厥。 脏厥者死, 阳气绝也。
蚘厥证。 仲景曰: 蚘厥者, 其人当吐蚘, 今病者静, 而复时烦, 此为脏寒, 蚘上入膈, 故烦, 须臾复止, 得食而呕, 又烦者, 蚘闻食臭出, 其人当自吐蚘。 蚘厥者, 乌梅丸主之。 成无己曰: 脏厥者死, 阳气绝也。 蚘厥虽厥而烦, 吐蚘已则静, 不若脏厥而躁无暂安时也。 病人脏寒胃虚, 故宜与乌梅丸温脏安虫。
谵语郑声四十
[论]曰: 实则谵语, 虚则郑声, 此虚实之有不同也。 夫谵语郑声, 总由神魂昏乱而语言不正, 又何以分其虚实? 但谵语者, 狂妄之语也; 郑声者, 不正之声也。 谵语为实, 实者邪实也。 如伤寒阳明实热, 上乘于心, 心为热冒, 则神魂昏乱而谵妄不休者, 此实邪也。 实邪为病, 其声必高, 其气必壮, 其脉必强, 其色必厉, 凡登高骂詈, 狂呼躁扰之类皆是也。 此之为病, 有燥粪在胃而然者, 有瘀血在脏而然者, 有火盛热极而然者, 有腹胀便秘, 口疮咽烂而然者。 察其果实, 即当以三承气, 或白虎汤, 凉膈散之类治之。 郑声为虚, 虚者神虚也。 如伤寒元神失守, 为邪所乘, 神志昏沉而错乱不正者, 此虚邪也。 虚邪为病, 其声必低, 其气必短, 其脉必无力, 其色必萎悴, 凡其自言自语, 喃喃不全, 或见鬼怪, 或惊恐不休, 或问之不应, 答之不知之类皆是也。 此之为病, 有因汗亡阳, 因下亡阴而然者; 有焦思抑郁, 竭厥心气而然者; 有劳力内伤, 致损脾肾而然者; 有日用消耗, 暗残中气而然者。 凡其或虽起倒, 而遏之即止, 终不若实邪之难制者, 即虚邪也。 察其果虚, 最忌妄行攻伐, 少有差谬, 无不即死。 治此者, 速宜察其精气, 辨其阴阳, 舍其外证, 救其根本, 稍迟犹恐不及, 而况于误治乎。 甚至有自利身寒, 或寻衣撮空, 面壁啐啐者, 尤为逆候。 盖谵妄一证, 最于虚损者不宜有之, 故凡身有微热, 脉见洪滑者生, 心多烦躁, 脉见微弱细急而逆冷者死。 所以证逢虚损, 而见有谵妄者, 即大危之兆, 不可不加之意也。

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